COLONIA DE VACACIONES 2026 FICHA DE INSCRIPCIÓN Colonia Agoec 2026 Formulario de la colonia de AGOEC 2026. Incluye inscripción a la colonia y ficha médica. "*" señala los campos obligatorios Paso 1 de 2 50% Datos de la Madre/Padre/TutorLegajo / Invitado*LegajoInvitadoLegajo*Apellido* Nombre* DNI* Email* Teléfono de Contacto*Datos del Niño / NiñaApellido* Nombre* DNI* Fecha de Nacimiento* DD barra MM barra AAAA Edad*Restricciones Alimentarias* Ninguna Celíac@ Vegan@ Vegetarian@ Otro (Especifique) Otro (Especifique)* Subida y Bajada del ColonoLocalidad* Dirección* Punto de Encuentro(Tildar solo aquellos que suben en ese punto de encuentro) Alcorta Domínico Periodos de AsistenciaAsistencia en Enero*No AsistiráPrimera Quincena de EneroSegunda Quincena de EneroMes CompletoAsistencia en Febrero*No AsistiráPrimera Quincena de FebreroSegunda Quincena de FebreroMes Completo Ficha de SaludSe encuentra padeciendo procesos Infecciosos/Inflamatorios?*NoSi¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? Diabetes Hipertención Asma Epilepsia Cardiopatías Congénitas Cardiopatías Agudas Hernias Inguinales, Cúrales Alergias Ha padecido en fecha reciente: Hepatitis (60 días) Sarampión (30 días) Parotiditis (30 días) Mononucleosis Infecciosa (30 días) Luxaciones de Tobillo, Hombro o Muñeca Esguinces Alguna otra situación particual determinada por el médico ¿Cuál? ¿Toma medicamentos de forma recurrente? Indique cuales ¿Tiene alguna enfermedad que requira periodicamente de tratamiento o control médico? ¿Tiene algún tipo de alergia? Describa sus manifestaciones ¿Presenta limitaciones físicas? Espacio para aclaraciones que considere relevantes:¿Posee cobertura médica?*NoSi¿Qué cobertura Médica Posee?* Número de Afiliado:* En caso de emergencia, contactar a:Nombre y Apellido* Parentesco* Teléfono* ObservacionesConfirmación de Envío* Acepto y afirmo que los datos ingresados son verídicos.Autorización Caso Accidentes* En caso de accidente o cualquier otro acontecimiento ocurrido durante la colonia, autorizo al inst. a trasladar al niño/a al centro asistencial que considere conveniente.*Autorización a Realizar Actividades de la Colonia* Teniendo conocimiento del estado psicofísico de mi hija/o autorizo al mismo a realizar actividades de la colonia de vacaciones.*NameEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
